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Questionnaire santé
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Questionnaire santé
Questionnaire santé
Déterminons thérapie psychocorporelle adaptée pour vous.
Merci de compléter ce formulaire avant votre première séance.
Ce questionnaire est strictement confidentiel et lié au secret professionnel. Conservé sous accès protégé.
Il sert à déterminer s’il existe des contre-indications spécifiques sur le fait de travailler ensemble
Il permet également de mieux établir un plan thérapeutique, choisir les thérapies adaptées
Il aide à orienter la séance pour adresser votre problématique au plus juste.
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Célibataire
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La session est pour
Vous
Votre partenaire
Votre enfant
Autre
Mon animal de compagnie
(remplir le question pour le consultant concerné)
Lieux de réservation préféré
Tokyo, Mitaka
Tokyo, Yoyogi
Yamanashi, Uenohara
Thérapie 3 en 1 à Mitaka
A domicile (Tokyo centre / ouest)
Domaine de consultation
Psycho-émotionnel
Physical / physiological
Énergétique
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Avez vous un diagnostique psychiatrique?
Êtes vous sous traitement médicamenteux? Si oui lequel?
Cause secondaire / symptômes
Mal de dos ou douleurs musculaire
Mal aux épaules
Douleurs musculaires ou articulaires
Douleurs articulaires
Mal de tête / Acouphènes
Fatigue, problèmes de sommeils
Jambe lourde, circulation, coeur
Trauma (physique, mental)
Difficulté pour marcher
Limitation de mouvement
Manque de flexibilité, raideur
Limitation de mouvement | Désir d'augmenter ses capacités physiques
Problème de respiration
Problème du coeur
Problème hormonaux
SPM - Problème gynécologique
Intimité, sexualité
Allergies, problèmes de peau, asthme
Troubles digestifs
Trouble alimentaire ou problème de poids
En chimiothérapie / radiathérapie
Phénomènes paranormaux
Autre (détailler dans une des sections)
Cognitif et comportemental
Anxiété générale
Anxiété sociale
Estime de soi / Anxiété de performance
PTSD
Gestion émotionnelle (colère...)
Douleurs chroniques ou somatisées
Perturbation su sommeil
Phobie, addiction
Addiction
Symptômes psycho-émotionnels
Stress, anxiété, dépression
Gestion des émotions
Phobie, addiction
Addiction
Négativité, pensée noires, dépression
Défunt, entité, paranormal
Trouble de la concentration, de la mémoire
Troubles DYS, troubles de l'apprentissage
Difficulté à communiquer ses besoins
Identifier ses besoin
Dur de prendre sa place
Confiance en soi faible
Difficulté de faire des choix
Sentiment d'être bloqué, manque de sens
Traumatisme psychologique
Déséquilibre énergétique
Autre (détailler dans une des sections)
Elimination・digestion・allergies
Cigarette
Oui
Problème d’alcool
Non
Consommez vous de l’alcool?
Jamais
Problème d’alcool
Social
Un verre tous les jours
Régime alimentaire
Équilibré
Non équilibré
Végétarien
Vegan
Fast food / combini
A améliorer
Régime alimentaire
Viande en excès
Eco-anxiété en lien avec la nourriture
Troubles alimentaires
Allergies
Qualité du sommeil
Bien
Réveil nocturne
Insomnie
Non récupérateur
Avez vous noté des changements suivants:
Partagez brièvement vos symptômes.
Raison de consultation autre:
Historique médicale
Opération majeur, accident, trauma physique, sous MEDICAMENTS (lesquels)
Comment se passe vos relations (partenaire, avec vous-même)
Lieu de vie: comment vous sentez-vous chez vous?
Quel sont vos besoins ou attentes concernant la consultation? (copy)
Je comprends que tout rdv doit être annulé 24h avant ou due
Lu et approuve
J’autorise le partage de mon dossier avec les professionnels de santés vous suivant déjà
Oui
Non
J’accepte de recevoir des informations pouvant renforcer mon traitement tel que des vidéo, enregistrement, invitation à un stage…
Oui
Non
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