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Holistic health balance
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Questionnaire santé
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Questionnaire santé
Questionnaire santé
Déterminons thérapie psychocorporelle adaptée pour vous.
Merci de compléter ce formulaire avant votre première séance.
Ce questionnaire est strictement confidentiel et lié au secret professionnel. Conservé sous accès protégé.
Il sert à déterminer s’il existe des contre-indications spécifiques sur le fait de travailler ensemble
Il permet également de mieux établir un plan thérapeutique, choisir les thérapies adaptées
Il aide à orienter la séance pour adresser votre problématique au plus juste.
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La session est pour
Vous
Votre partenaire
Votre enfant
Autre
Mon animal de compagnie
(remplir le question pour le consultant concerné)
Statue marital
Marié
En couple
Célibataire
Parent solo
Lieux de réservation préféré
Tokyo, Mitaka
Tokyo, Yoyogi
Yamanashi, Uenohara
Thérapie 3 en 1 à Mitaka
A domicile (Tokyo centre / ouest)
Domaine de consultation
Physique / physiologique
Psycho-émotionnel
Nutritionnel
Énergétique
SI PSYCHOLOGIE・Quel service?
Hypnothérapie・Psychothérapie stratégique
Psychologie・EMDR
Kinésiologie・Thérapie somatique
Reiki
Sonotherapie
Akahige seitai (chiropractic)
Massage thérapie
Shiatsu
Drainage
Danse thérapie
ENFANTS・Brain Gym・Kinésiologie éducative (apprentissage, fonctions cognitives
Je ne sais pas, je souhaite avoir votre avis
Avez vous ou êtes vous diagnosisé avec un problème de santé mental ?
Oui
Non
Prenez vous un traitement médicamenteux? Lequel?
Oui
Non
Si oui, lequel?
Cause secondaire / symptômes
Mal de dos ou douleurs musculaire
Mal aux épaules
Douleurs musculaires ou articulaires
Douleurs articulaires
Mal de tête / Acouphènes
Fatigue, problèmes de sommeils
Jambe lourde, circulation, coeur
Trauma (physique, mental)
Difficulté pour marcher
Limitation de mouvement
Manque de flexibilité, raideur
Limitation de mouvement | Désir d'augmenter ses capacités physiques
Problème de respiration
Problème du coeur
Problème hormonaux
SPM - Problème gynécologique
Intimité, sexualité
Allergies, problèmes de peau, asthme
Troubles digestifs
Trouble alimentaire ou problème de poids
En chimiothérapie / radiathérapie
Phénomènes paranormaux
Autre (détailler dans une des sections)
Symptômes psycho-émotionnels
Stress, anxiété, dépression
Gestion des émotions
Phobie, addiction
Addiction
Négativité, pensée noires, dépression
Défunt, entité, paranormal
Trouble de la concentration, de la mémoire
Troubles DYS, troubles de l'apprentissage
Difficulté à communiquer ses besoins
Identifier ses besoin
Dur de prendre sa place
Confiance en soi faible
Difficulté de faire des choix
Sentiment d'être bloqué, manque de sens
Traumatisme psychologique
Déséquilibre énergétique
Autre (détailler dans une des sections)
Elimination・digestion・allergies
Cigarette
Oui
Occasionnellement
Non
Régime alimentaire
Équilibré
Non équilibré
Végétarien
Vegan
Fast food / combini
A améliorer
Régime alimentaire
Viande en excès
Eco-anxiété en lien avec la nourriture
Troubles alimentaires
Allergies
Consommez vous de l’alcool?
Jamais
Social
Un verre tous les jours
Problème d’alcool
Qualité du sommeil
Bien
Réveil nocturne
Insomnie
Non récupérateur
Raison de consultation autre:
Historique médicale
Opération majeur, accident, trauma physique, sous MEDICAMENTS (lesquels)
Avez vous noté des changements suivants:
Partagez brièvement vos symptômes.
Comment se passe vos relations (partenaire, avec vous-même)
Comment vous sentez-vous au travail
Lieu de vie: comment vous sentez-vous chez vous?
Quel sont vos besoins ou attentes concernant la consultation? (copy)
Autre information importante à signaler? (secret professionnel) (copy)
Êtes vous suivit par un autre thérapeute?
Je comprends que tout rdv doit être annulé 24h avant ou due
Conseillé par un autre therapeute
Par votre medecin
Conseillé par un ami
Site internet
Google map
Instagram
Facebook
Autre
Je comprends que tout rdv doit être annulé 24h avant ou due
Lu et approuve
J’autorise le partage de mon dossier avec les professionnels de santés vous suivant déjà
Oui
Non
J’accepte de recevoir des informations pouvant renforcer mon traitement tel que des vidéo, enregistrement, invitation à un stage…
Oui
Non
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